Hinter HoDT verbirgt sich ein lerntheoretisches Konzept, das beim Patienten langfristig ein Bewusstsein schafft, wo er seine Alltagsaktivitäten noch verbessern könnte. Der Therapeut hat bestimmte Techniken zur Hand, die es ihm auf einfühlsame Weise ermöglichen, seinem Patienten dessen Defizite aufzuzeigen. Das Ziel ist, den Patienten durch viel Kommunikation sowie durch stete Wiederholungen von Handlungsabläufen im Alltag, die der Patient aktiv durchführt, wieder in eine Handlungsstruktur zu bekommen.
Zusammenfassung:
Der Artikel beschreibt das Handlungskonzept „HoDT“ (Handlungsorientierte Diagnostik und Therapie), das insbesondere bei der Behandlung neurologischer Störungen eingesetzt wird. Entwickelt von der Ergotherapeutin Friederike Kolster, zielt HoDT darauf ab, Patienten zu mehr Selbstständigkeit und Autonomie im Alltag zu verhelfen, indem sie aktiv an Handlungsabläufen arbeiten. Das Konzept berücksichtigt individuelle Bedürfnisse, definiert zu Beginn klare Ziele und fördert den Lernprozess durch wiederholte, alltagsnahe Übungen. Ein zentraler Aspekt ist das Bewusstsein für eigene Defizite, das den Patienten dazu anregt, Veränderungen zu erkennen und umzusetzen. HoDT eignet sich besonders bei Diagnosen wie Apraxie, Pusher-Syndrom, Neglect und räumlichen Störungen. Die Integration von Angehörigen und die Förderung von Autonomie stehen im Mittelpunkt der Therapie, die häufig auch nach Klinikaufenthalten fortgesetzt wird, um den Patienten zu Hause wieder in den Alltag zu integrieren.
Bedürfnisse und Ziele des Patienten stehen im Mittelpunkt
Interessant daran ist: Das Konzept von HoDT entworfen hat die Ergotherapeutin Friederike Kolster, die selbst motorisch eingeschränkt ist und im Rollstuhl sitzt. „Das macht viele ihrer Thesen und Ideen sehr authentisch“, betont Martin. Wenn Friederike von Klientenzentrierung spricht, könne man gut nachvollziehen, wie sehr Bedürfnisse und Ziele des Patienten im Mittelpunkt stehen müssen, damit die Therapie sichtbare Erfolge bringt. Im Grundkurs sei bei Martin das Bewusstsein geweckt worden, was in den Köpfen der Patienten bei unterschiedlichen Störungen vorgeht und wie unterschiedlich die Lernprozesse sein können. Er sagt im Rückblick: Der Grundkurs war eine tolle Einführung in die neuropsychologischen Störungen. Besonders für Berufseinsteiger ist diese Fortbildung prima geeignet, um einen guten Zugang in die Neuropsychologie und in die neuropsychologischen Symptome zu finden. HoDT- Kurse werden übrigens nach wie vor von Friederike Kolster und anderen Kollegen online oder in Präsenz angeboten.
Eingangs werden die Ziele definiert
Ziel ist immer die Erweiterung der Handlungskompetenzen auf Grundlage der Bedürfnisse und Vorstellungen des Patienten. Diese werden eingangs abgeklärt, denn das bringt vielen die nötige Motivation, in der Therapie engagiert mitzumachen. Martin erklärt die ersten Schritte: „Primär darf sich der Patient wünschen, was sein Ziel sein sollte. Ist dieses sehr unrealistisch, nehmen wir zwar den Wunsch wahr, machen dem Patienten jedoch bewusst, dass es sich vielleicht schwer umsetzen lässt. Eventuell kann man aber das Erreichen eines Teilziels anbieten oder die Möglichkeit einer Kompensation. Man muss den Patienten immer in der Motivation halten! Daher berücksichtigen wir seinen Alltag, die häuslichen Gegebenheiten, die Hobbys und was für den jeweiligen Patienten individuell wichtig ist.“
HoDt geht in die Details
Steht das Ziel - beispielsweise Laufen können - für einen Patienten fest, wird dieses in der gängigen Ergotherapie allgemein in Alltagsabläufe eingebaut. Doch HoDT geht noch tiefer in die Details: Zum Beispiel Laufen zum Supermarkt, um die eigene Frau künftig besser entlasten zu können. Laufen, um Spaziergänge in der Natur unternehmen zu können. Laufen, um eigenständig zur Toilette zu gehen. Was wünscht sich der Pateinten hier konkret?
Teilziele und Kompensationstechniken
Anhand von Beispielen erklären wir kurz Teilziele und Kompensation: Ist beispielsweise der selbständige Gang zur Toilette das erklärte Ziel, kann ein Teilziel hierfür sein, alleine bis zur Bettkante zu kommen. Eine Kompensationstechnik, möglicherweise auch nur vorübergehend, könnte sein, dass kann der Patient den Weg zur Toilette vielleicht erst einmal nur im Rollstuhl erreicht. Also wird zunächst das selbstständige Umsetzen in den Rollstuhl geübt, dann das alleinige Fahren damit ins Bad und so weiter.
Angehörige können prima unterstützen
Unser Ergotherapeut Martin Tirpitz betont, wie wichtig es sei, auch bei den vielen kleinen Zwischenschritten die Angehörigen mit einzubeziehen und bei Ihnen ein Bewusstsein für die Störung des Patienten zu schaffen. So können die Angehörigen dem Patienten Tag für Tag in konkreten Situationen Unterstützung geben oder durch Kleinigkeiten das Alltagstraining „am Laufen“ halten.
Autonomie macht glücklich und zufrieden
Besonders gut gefällt Martin eine Idee, die hinter HoDT steckt, nämlich die große Bedeutung der Autonomie für die Menschen. Daher geht es innerhalb der Therapie sehr viel um Freiheit - die Freiheit selbst zu bestimmen, was man wie und wann machen möchte. „Diese Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit macht die Patienten glücklich und zufrieden. Das ist der Grund, weshalb so sehr auf die konkreten Ziele der Patienten geachtet wird.”
Ein Bewusstsein für die Störung schaffen
Steht das Ziel fest, geht es an die Umsetzung. Und jetzt kommt die Hypothese von Friederike zum Einsatz, nachzulesen bei Ergo-Kolster : „Es wird beachtet, dass der Patient erst dann effektiv und nachhaltig lernen kann, wenn er selbst die Notwendigkeit zum Verändern bemerkt und Vorteile in einer Verbesserung vermutet. Aus diesem Grund kommt der Erarbeitung der Awareness für Aktivitäts- und Funktionsstörungen eine zentrale Rolle in der HoDT zu.“
Martin kann dies aus der Praxis bestätigen: Effektives nachhaltiges Lernen sei nur möglich, wenn die Notwendigkeit sowie die Vorteile erkannt werden. Daher sei es ausschlaggebend, dass bei dem Patienten das Bewusstsein für seine Störung geschaffen wird. „Wir müssen dem Patienten behutsam aufzeigen, wo seine Einschränkungen liegen, damit er sein Verhalten anpassen kann. Dieses Bewusstsein schaffen wir in Schlüsselsituationen. So kann der Patient wieder lernen, zu agieren, reagieren und interagieren.“
Für diese Krankheitsbilder eignet sich HoDT hervorragend:
- Apraxie
- Pusher
- Neglect
- Räumlichen Störungen
Apraxie: Bewegungen passen nicht mit Zielen zusammen
Bei einer Apraxie sind die motorischen Fähigkeiten grundsätzlich intakt, doch fehlen den Patienten die Ideen für die Handlungs-Umsetzung. Martin bringt es auf den Punkt: „Sie könnten, aber sie wissen nicht wie. Die Bewegungen passen nicht mit den eigentlichen Zielen zusammen.“ Es kann beispielsweise passieren, dass Patienten eigentlich eine Zahnbürste benutzen möchten, diese aber als Haarbürste einsetzen. Oder ein Messer in der Hand haben, um sich ein Brot zu streichen, in diesem letztendlich aber nur herum stochern.
Viele Wiederholungen sind notwendig
„Das Blöde an der Apraxie ist, dass das Gelernte nicht übertragbar ist, d.h. was der Patient in einem Umfeld wie einer Klinik lernt, kann er nicht in einem anderen Umfeld beispielsweise zu Hause genauso durchführen. Außerdem braucht es sehr viele Wiederholungen, bis ein Handlungsablauf verlässlich durchführbar ist“, beschreibt Martin die Schwierigkeiten.
Pusher: Vom eigenen Körper getäuscht
Beim Krankheitsbild des Pushers ist die Körpermitte meist um 17-19° in die Richtung der gelähmten Seite verschoben. Die Patienten drücken ihren Rumpf aktiv in diese Richtung, weil sie ihren Körper nicht als aufrecht erleben. Sie müssen die aufrechte Haltung erst wieder erlernen beziehungsweise Vertrauen in ihren Körper entwickeln: „Der Pusher ist richtig fies, denn er bewirkt, dass die Menschen von ihrem eigenen Körper getäuscht werden. Sie glauben, sie seien in Dysbalance und würden fallen, wenn sie nicht gegensteuern. Und dabei verkrümmen sie sich.“ Deshalb ist ein visuelles Feedback notwendig, durch das sie erkennen, dass ihr Körper entgegen ihren Empfindungen gerade ist.
Visuelles Feedback zur Korrektur
In der Pusher-Therapie wird unter anderem mit Spiegeln gearbeitet, in denen die Patienten anhand von Klebebändern visuell wahrnehmen können, wie schief ihre Haltung ist und diese korrigieren können. Ähnliche Übungen kann man auch mit Klebebändern an einem Tisch oder ähnlichen Alltagsgegenständen vornehmen. Laut Martin leiden viele Patienten, die einen Pusher haben, zusätzlich unter kognitiven Einschränkungen. Das macht es schwierig, diese visuellen Eindrücke langfristig im Gedächtnis zu verankern. „Doch wenn sie es erst einmal verstehen, was ihr eigener Körper ihnen suggeriert, bestehen gute Chancen, die Haltung nachhaltig zu korrigieren. Sollte visuelles Feedback-Training nicht spontan funktionieren, kann es langfristig über Bewegungstraining klappen”, ist Martins Erfahrung.
Neglect: Eine Körperseite wird nicht wahrgenommen
Bei der Diagnose Neglect nehmen die Betroffenen eine Seite ihres Körpers und / oder die Umgebung dieser Seite nicht wahr. Die Sinnesorgane sind auch diesmal wieder intakt, doch aufgrund dieser räumlichen Störung ist der betroffene Bereich im Gehirn unterrepräsentiert. Deshalb fällt es den Patienten auch schwer, dieses Defizit zu kompensieren.
Die betroffene Seite wird einfach ausgeblendet
Konkret betroffen sind meist die Extremitäten der einen Körperhälfte, die vernachlässigt oder nicht bewusst wahrgenommen wird. Martin schildert ein Beispiel: Wenn er einem Menschen eine Schüssel reicht, nehmen gesunde Menschen diese mit beiden Händen entgegen. Neglect-Patienten greifen erst mal nur mit einer Hand danach, manchmal dann zeitverzögert oder nur auf Hinweis mit der zweiten. Betrifft der Neglect auch die Umgebung, kann das beispielsweise die Auswirkung haben, dass die jeweilige Hälfte des Tellers, sprich Kartoffelbrei oder Würstchen, auf dieser Seite unberührt bleibt. Oder betritt eine Person den Raum von der betroffenen Seite, nimmt der Neglect-Patient diesen Menschen verzögert wahr. „ Interessanterweise betrifft der Neglect meist die linke Körperseite, das ist hirnphysiologisch bedingt“, erklärt Martin Tirpitz.
Verknüpfung zwischen Gehirn und Körper verbessern
Bei seinen Neglect-Patienten setzt Martin in Schlüsselsituation an. Fährt der Patient beispielsweise mit seinem Rollstuhl zum Waschbecken und bleibt mit der Fußraste in der Kurve an der linken Ecke hängen, kann Martin dem Patienten anhand dieses Beispiels gut verdeutlichen, dass er den linken Raum vernachlässigt und das nächste Mal die Kurve besser größer ausfährt. “Genau solche Situationen bieten immer wieder tolle Chancen, den Patienten auf seine Defizite vorsichtig hinzuweisen und die Handlungsabläufe neu zu trainieren. Mit den Wiederholungen findet der Lernprozess statt”, erzählt Martin.
Räumliche Störungen: Distanzen schwer einschätzbar
Patienten, die unter einer räumlichen Störung leiden, haben Schwierigkeiten, Distanzen präzise einzuschätzen. Das bringt viele Probleme im Alltag mit sich, sei’s beim Umsetzen in den Rollstuhl, beim Finden von Wegen, beim Erkennen von Schwellen und Stufen oder auch ganz profanen Dingen wie dem Anziehen eines Pullovers - denn manche Patienten finden die Ärmel gar nicht. Andere Patienten haben Angst, aus dem Bett zu fallen, da sie die Distanz zur Bettkante nicht richtig abschätzen können. Hier schafft man Kompensationen, in dem man mit den Patienten viel tastet und erspürt „Wir greifen immer wieder bis zur Bettkante, nutzen vielleicht ach Mal ein Metermaß, um Distanzen greifbar zu machen, üben Wege ein oder lernen das Lesen der Uhr neu. Außerdem gibt es Übungen auf Papier für räumliches Training, indem Formen oder Distanzen zugeordnet werden.”
Den Fokus auf eine Teilfähigkeit legen
HoDT betrachtet die Handlung selbst als Medium für Diagnostik und Therapie, wobei in der Handlung der Fokus oft auf eine Teilfähigkeit konzentriert wird. So soll sich beispielsweise ein Patient mit Neglect, der häufig zusätzlich unter einem Pusher leidet, bei dem einen Frühstückstraining darauf konzentrieren, die links stehende Marmelade oder die links stehende Kaffeetasse zu greifen. Beim nächsten Frühstückstraining steht dann der Pusher im Vordergrund, d.h. das Training der aufrechten Haltung. So wird eine Überforderung des Patienten vermieden, denn vielen fällt es schwer, sich auf mehrere Dinge gleichzeitig zu konzentrieren.
Meist bleiben Restdefizite
Die Ergotherapeuten versuchen, die Handlungen in einer Art und Weise zu gestalten, dass sie für den Patienten auch wirklich machbar sind. So erfährt dieser immer wieder Erfolgserlebnisse, die für die notwendige Motivation sorgen. Martin räumt jedoch ein, dass “definitiv häufig Restdefizite verbleiben. Der Weg aus diesen Krankheiten ist ein langer Weg und braucht viel Geduld und viele Wiederholungen, doch eine Verbesserung ist fast immer gegeben“.
O-Töne der Webseite Ergo-Kolster
Hier zitieren wir von der Webseite Ergo-Kolster , wie das Konzept im schnellen Überblick präsentiert wird.
“Kurzvorstellung des HoDT-Konzeptes:
Das Konzept nimmt „Handlung” als zentrales Element für
- die Durchführung des Befundes
- die Sichtweise / Interpretation der Beeinträchtigung
- die Zielsetzung der Therapie
- die Art der Behandlung: -Medienwahl - Methodik - ther. Vorgehen
- die Evaluation und Dokumentation des Therapieerfolges”
Und überaus anschaulich zusammengefasst fanden wir auch die Prinzipien der HoDT. Sie verdeutlichen den Ansatz von Friederike Kolster sehr gut.
“DIE PRINZIPIEN DER HoDT („goldene Regeln”)
Der Ansatz ist klientenzentriert.
- Das (Wieder-)Erlangen von Autonomie wird gefördert.
- Die Rehabilitation des Patienten findet in drei Feldern statt
- Bei den gewünschten Handlungen wird auf Handlungskompetenz geachtet.
- Die Therapie wird an gewünschten Handlungen ausgerichtet, dafür notwendige Basisfunktionen werden erarbeitet
- In der Therapie werden lerntheoretische Erkenntnisse beachtet
- Die Erarbeitung einer Awareness für die Funktions- aktivitäts- und Partizipationsstörungen ist ein wesentliches Element der Therapie
- Die subjektive Erlebenswelt des Patienten und die daraus resultierende individuelle Handlungslogik sind Grundlage der therapeutischen Herangehensweise
- Angehörige und Bezugspersonen werden in den Rehabilitationsprozess integriert”
[Ausführliche Informationen zur HoDT finden Sie unter Friederike Kolster, Handlungsorientierte Diagnostik und Therapie in: Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie, Habermann Carola, Kolster Friederike (Herausgeberinnen) 2. Auflage Thieme Stuttgart New York 2009]
Übrigens haben sich inzwischen zahlreiche Bachelor- und Masterarbeiten mit dem Konzept der HoDt befasst.
Zu Hause wieder gut eingewöhnen: Hier hilft Ergotherapie
Physiotherapeuten arbeiten vor allem funktionell-motorisch, haben dabei oft einen Blick für die alltagsnahe Behandlung. Doch rund um die neuropsychologischen Defizite können die Ergotherapeuten sehr viel bewirken, da sie auch unter kognitiven Aspekten noch mal tiefer mit den Patienten in das Alltagsgeschehen eintauchen. Etliche Bereiche werden auch von Neuropsychologen abgedeckt, doch diese haben speziell im Klinikalltag nicht genügend Zeit, um über längere Zeiträume mit den Patienten alltägliche Abläufe zu trainieren. Genau für diesen Bereich braucht es die Ergotherapeuten. Sie unterstützen im Krankenhaus in der ersten Zeit, werden aber speziell nach der Entlassung zu Hause dringend benötigt. „Gerade im Hausbesuch ist die Ergotherapie ausgesprochen effektiv, denn dort haben die Patienten ihr gewohntes Badezimmer, ihre gewohnten Utensilien und auch sonst das gewohnte Umfeld. Hier sollen sie sich wieder gut einfinden. Nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Rehabilitation macht es eigentlich immer Sinn, bei der Rückkehr nach Hause einige Stunden Ergotherapie in Anspruch zu nehmen, bis der Alltag wieder gut klappt”, meint Martin Tirpitz abschließend. Über den Button "Verfügbarkeit prüfen" können Sie feststellen, ob in Ihrem Postleitzahlengebiet ein Therapeut verfügbar ist.
